目的 回顾采用椎弓根钩和螺钉CD 技术治疗特发性脊柱侧凸King Ë 型和Ì 型患者, 分析选择性缩短融合节段的治疗效果。
方法 2000 年3 月～ 2003 年1 月, 治疗58 例特发性脊柱侧凸单胸弯患者, 男17 例, 女41 例,年龄12～ 18 岁, 平均14 岁。其中King Ë 型40 例, King Ì 型18 例。胸弯Cobb 角平均64°(50～ 83°) , 柔韧性62%; 腰弯Cobb角平均37°(16～ 48°) , 柔韧性105%。腰弯腰骶角平均为17°(10～ 22°)。所有患者C7 重力垂线均不同程度地偏离骶骨中线。采用椎弓根钩和螺钉CD 技术矫形治疗, 以中立椎为基础选择远端融合椎, 所有远端融合节段均未超过中立椎。术后随访摄站立前后位和侧位X 线片, 观察各项指标的变化。
结果 患者均获随访1 年8 个月～ 3 年2 个月, 平均214 年, 均未出现明显的躯干侧方移位和双肩不平衡。术后Cobb 角平均丢失3. 1°(- 1～ 5°) ; 最后随访时, 胸弯矫正率68%; 除2 例C7 重力垂线偏离骶骨中线1～ 2 cm 外, 其余均通过骶骨中线; 腰弯腰骶角减少至平均8°(2～ 13°) , 矫正率为53%; 48 例远端融合椎为非稳定椎者术后成为稳定椎。与Harrington 远端融合椎选择原则相比, 患者远端融合椎平均节省114 个节段(1～2 个节段)。
结论 采用三维节段性器械内固定系统治疗特发性单胸弯时, 以中立椎为基础选择远端融合椎, 可获得较好的临床效果。
随着特发性脊柱侧凸King 分型和CD 矫形技术的应用, 三维节段性矫形内固定系统问世, 许多外科医生致力于选择性胸弯融合和尽力减少远端融合节段,保留更多运动节段, 这对患者未来的生活非常重要。但随着选择性融合的应用, 同时也可能会出现腰弯的加重和躯干的失代偿, 这一直是困扰外科医生的难题, 其主要原因在于选择的融合节段不正确[ 123 ]。对于KingÊ、Ë 和Ì 型, 根据Harrington 原则远端融合椎应当选择在稳定椎[ 4 ]。2000 年3 月～ 2003 年1 月, 我院收治特发性脊柱侧凸King Ë 型和Ì 型患者58 例, 采用钩、螺钉矫形内固定系统矫正胸弯, 以中立椎为基础, 与Harrington 原则比较缩短远端融合节段, 术后矫形效果及脊柱平衡状况良好。报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组男17 例, 女41 例。年龄12～ 18 岁, 平均14 岁。King Ë 型40 例, King Ì 型18 例; R isser 指数Ê～ Ì级。根据站立前后位X 线片确定胸、腰弯上、下端椎, 测量Cobb 角: 胸弯50～ 83°, 平均64°; 腰弯16～ 48°, 平均37°。根据椎弓根位置、形态及棘突的位置确定旋转中立椎, 按照文献[5 ]方法确定Harrington 稳定椎。测量腰弯腰骶角10～ 22°, 平均17°。通过C7 重力垂线观察躯干平衡情况。根据仰卧位侧弯位X 线片确定胸弯和腰弯的柔韧性, 胸弯柔韧性为62% , 腰弯柔韧性为105%。
本组患者按文献[6 ]选择远端融合椎: 稳定椎和中立椎为同一脊椎, 确定该脊椎为远端融合椎, 5 例; 下端椎和中立椎为同一脊椎, 选择该脊椎为远端融合椎,
17 例; 中立椎位于下端椎和稳定椎之间, 以中立椎为远端融合椎, 24 例; 当下端椎与中立椎之间超过2 个脊椎时, 选择中立椎上方1 个脊椎为远端融合椎, 12 例。
1. 2 手术方法
患者取俯卧位, 后正中切口, 常规方法显露脊柱。在胸椎, 向外侧显露横突尖; 在腰椎, 向外侧显露小关节。按照CD 矫形技术, 在侧凸凹侧, 分别在上端椎和
上中间椎置入椎弓根钩, 在下中间椎和选择的远端融合椎处置入椎弓根螺钉; 在侧凸凸侧, 上端椎置入横突钩, 在同一脊椎或下一脊椎置入椎弓根钩, 与上方横突钩形成合抱钩, 在顶椎置入椎弓根钩或椎弓根螺钉, 在选择的远端融合椎置入椎弓根螺钉。首先, 使用模具棒测量凹侧棒的长度, 按测量长度截取矫形棒, 将棒预弯成胸椎正常矢状面后凸, 将其置于椎弓根钩和螺钉内,按顺时针方向逐渐将棒旋转成90°, 在钩和螺钉之间撑开, 拧紧固定螺钉。然后, 截取同样长度矫形棒并同样预弯, 将其置入凸侧椎弓根钩和螺钉内, 在钩和螺钉之间行加压操作, 拧紧固定螺钉。此时, 行唤醒试验证实患者无脊髓损伤。双侧棘突、椎板、横突去除皮质骨, 破坏所有小关节, 植入异体松质骨颗粒。常规方法留置引流管和闭合伤口。术后3～ 4 d 患者体力恢复后, 即可离床活动行
走。在站立情况下, 取石膏模型, 制作前后两片型支具,术后常规佩戴3～ 4 个月。出院及随访时, 摄站立前后位和侧位X 线片, 观察各项指标的变化。
2 结果
患者均获随访1 年8 个月～ 3 年2 个月, 平均214年。均未出现明显的躯干侧方移位和双肩不平衡, 患者对外观较满意。最后随访时X 线片观察, 胸弯矫正至平均21°, 矫正率为68% , 与术后刻比较Cobb 角平均丢失3. 1°(- 1～ 5°) ; 未出现脱钩、折钉或断棒者, 所有内置物固定可靠、稳定, 所有胸弯Cobb 角获得了明显矫正。最后随访时, 腰弯矫正至平均13°(0～ 26°) , 自动矫正率为68%。腰弯腰骶角减少至平均8°(2～ 13°) , 矫正率为53%。术前53 例远端融合椎为非稳定椎患者, 术后48 例成为稳定椎, 余5 例接近稳定椎。仅2 例C7 重力垂线偏离骶骨中线1～ 2 cm , 余均通过骶骨中线。与Harrington 远端融合椎选择原则相比, 本组远端融合椎平均节省1. 4 个节段(1～ 2 个节段)。
3 典型病例
患者 女, 15 岁。发现患特发性脊柱侧凸2 年, 胸弯Cobb 角40°, 采用支具治疗无效, 侧凸逐渐发展入院。检查: 胸弯Cobb 角68°, 代偿性腰弯32°。根据站立前后位X 线片, 确定T 12为胸弯下端椎,L 1 为中立椎,L 3为Harrington 稳定椎。站立侧位X 线片示胸椎为后凸不足, 腰椎前凸减少。仰卧侧弯位X 线片示胸弯结构性弯, Cobb 角为31°, 柔韧性为54% , 腰弯为功能性代偿弯。诊断为King Ë 型单胸弯。采用钩、螺钉CD 技术矫形进行胸弯矫正, 远端融合椎止于L 1, 采用冷冻干燥异体松质骨植骨融合。术后站立前后位X 线片示胸弯矫正至18°; 获随访2 年2 个月, 站立前后位X 线片示胸弯Cobb 角20°, 矫正率为71% , 腰弯自动矫正至8°,L 1 成为稳定椎, 与Harrington 原则比较, 远端融合椎节省2个节段, 矢状面基本恢复正常曲线(图1)。
4 讨论
自上世纪80 年代CD 矫形理论和技术问世以来,越来越多的三维节段性矫形技术和器械应用于临床,使矫正能力获得很大提高。对于King Ë 型和Ì 型特发
性脊柱侧凸, 传统要求远端融合至稳定椎。但此原则在采用Harrington 系统的基础上制定[ 4 ] , 采用三维节段性器械矫形后, 矫形能力和去旋转能力得到了很大提高, 有能力将稳定椎上方的脊椎变成稳定椎。但是否需要融合至稳定椎一直存在争议, 甚至有学者提出, 可按前路手术方法, 将远端融合椎提升至下端椎[ 529 ]。
图1 典型病例 King Ë 型特发性脊柱侧凸站立前后位、侧位X 线片
○a 术前 ○b 术后2 年2 个月
减少远端融合节段可保留更多腰椎活动节段, 避免融合椎下方腰椎节段过早出现退变, 可提高患者生活能力。但在治疗特发性脊柱侧凸时, 融合节段范围的选择, 将会影响术后矫形效果[ 528, 10 ]。对于特发性脊柱侧凸单一主胸弯, 错误的融合范围和远端融合节段的选择, 将会影响代偿腰弯的自动矫形效果, 可能出现腰弯的进一步加重、躯干不平衡和失代偿。通常情况下,对于King Ë 和Ì 型特发性脊柱侧凸, 选择性胸弯融合术后早期效果均很好, 腰弯自动矫形满意, 躯干平衡。但随着患者发育, 随访时部分患者未融合腰弯出现反向弯曲, 加入至已融合的胸弯中, 称为“追加”现象[ 2, 4, 5 ] , 导致躯干失平衡。临床上“追加”现象并未引起明显外观问题, 但在患者未来生活中, 会否造成临床问题尚不清楚, 所以应尽力避免“追加”现象发生。许多学者认为, 将融合延长至更远的脊椎, 即可避免“追加”现象发生[ 8, 10 ]。为减少这种并发症的出现, 仍有一些学者要求融合范围包括所有主胸弯节段和远端延长至稳定椎[ 1, 2, 10212 ]。但上述文献报道, 是在采用Harrington器械系统或早期CD 器械系统时出现的并发症, 因此,对于目前广泛采用的CD 钉钩技术或全节段椎弓根螺钉技术可能并不适合。
胸弯融合后出现代偿性腰弯加重或“追加”现象,许多学者认为与腰弯旋转程度有关。腰弯旋转程度比腰弯Cobb 角和柔韧性更重要, 或比确定融合节段的稳定椎更重要[ 8 ]。从Harrington 系统到早期多钩CD 系统, 再到钩、螺钉CD 系统和目前采用的全节段椎弓根螺钉系统, 在矫形能力和去旋转能力方面得到了极大提高, 能缩短融合节段, 并取得长节段融合的矫形效果[ 5, 8, 9 ]。但在选择性胸弯融合如何确定远端融合椎方面, 文献报道较少。Suk 等[ 5 ]采用全节段椎弓根螺钉系统治疗单胸弯, 在选择远端融合椎时, 认为中立椎与下端椎的关系非常重要, 当中立椎即下端椎本身, 或低于下端椎1 个脊椎时, 融合至中立椎即可获得很好的效果; 当中立椎低于下端椎2 个脊椎时, 融合可以止于中立椎或中立椎上方1 个脊椎; 如果融合节段止于中立椎上方3 个或2 个脊椎, 在大多数情况下, 效果不满意。
我们认为采用椎弓根螺钉系统矫形时, 远端融合椎可以止于中立椎或中立椎上方1 个脊椎。本组患者均为单胸弯类型特发性脊柱侧凸, 即King Ë 型和Ì 型, 均采用椎弓根钩和螺钉CD 技术治疗。在确定远端融合椎方面, 我们以中立椎为基础, 结合下端椎、中立椎和稳定椎之间的位置关系和柔韧性,具体患者选择有所不同。随访结果提示, 所有Cobb 角获得了明显改善, 矫正率与国外报道相似, 代偿性腰弯获得平衡的自动矫形, 术后腰弯的腰骶角获得了明显改善, 无1 例出现“追加”现象。术后48 例远端融合椎均变成稳定椎。患者外观均未出现明显的躯干侧方移位和双肩不平衡。这些结果表明, 以中立椎作为选择远端融合椎的基础, 能获得良好的矫形效果, 与Harrington远端融合椎选择原则相比, 本组患者远端融合椎平均节省114 个节段(1～ 2 个节段)。
综上述, 通过对本组58 例King Ë 和Ì 型特发性脊柱侧凸的治疗随访, 获得了预期的临床效果, 但如何利用下端椎、中立椎和稳定椎间的关系, 确定远端融合
椎标准, 还缺乏明确的量化标准, 需进一步深入研究。
