钛网异体松质骨植骨结合钛钢板内固定治疗颈椎病
【摘要】 目的 观察钛网容纳异体松质骨植骨结合钛钢板内固定治疗颈椎病的临床效果和放射学结果。方法 自2001 年4 月至2002 年9 月采用钛网容纳异体松质骨结合钛钢板固定治疗颈椎病,共98 例,其中随访64 例,平均随访时间(1512 ±117) 个月。按JOA 评分及Nurick 分级评定手术效果,依据X线片判断椎间稳定性和融合情况。结果 所有病例均在术后48 h 内拔出引流条,无一例出现伤口或深部感染,伤口均一期愈合。术后JOA 评分从术前的(1116 ±118) 分提高到(1610 ±112) 分( P< 0105) ;Nurick 分级从术前的(217 ±017) 级改善到术后的(017 ±018) 级( P < 0105) 。X 线检查证实钛网无移位、脱落、下沉,钛钢板及螺丝钉无移位及松脱。术后5 个月,钛网后方开始出现新骨,最后随访融合率为95 %。结论 采用钛网容纳异体松质骨同时结合前路钛钢板固定治疗颈椎病,短期随访观察证实能够重建颈椎稳定性。
颈椎前路减压融合是治疗颈椎病的常用方法,从传统上,最常用的方法是采用自体三面皮质髂骨进行颈椎融合。但是,相当患者存在植骨块吸收、植
骨块塌陷等严重并发症,另外,自体髂骨移植时髂骨供区存在各种并发症,发生率可高达20 %～25 % [。1 ,2 ]异体骨移植在国内外已经应用于颈椎融合,最常用者为异体腓骨移植[325 ] 。但是很显然,异体皮质骨的骨掺入要比松质骨的骨掺入慢得多,因此,我科自2001 年4 月开始,利用钛网包容异体松质骨移植进
行颈椎病前路减压后椎间融合,同时使用前路钛钢板固定以增强椎间的稳定性,对其中的64 例患者进行了短期随访,通过临床及影像学观察,对其临床效
果进行了总结。
资料与方法
一、一般资料
自2001 年4 月至2002 年9 月,我科采用经颈椎前路椎管减压后钛网容纳异体松质骨移植结合前路钛钢板固定治疗颈椎病,共98 例,其中男性64 例,女性34 例,年龄46～64 岁,平均(5212 ±618) 岁。分型:神经根型19 例,脊髓型20 例,混合型59 例。节段:1 个节段69 例,2 个节段19 例,3 个节段10 例。术后64 例患者获得了9～21 个月的随访,平均随访(1512 ±117) 个月。在随访病例中,60 例为单节段融合病例,4 例为两节段融合者,三节段融合者未获得随访。
二、植骨方法
术前2 h 将适量的幅照冷冻干燥异体松质骨浸入庆大霉素生理盐水中复水,手术开始后,将松质骨浸入自体血液中复合。切除椎间盘彻底减压后,测量椎间高度,将钛网修剪成合适大小,将复水后的松质骨剪成碎块,填入钛网中,并适当锤紧。
三、手术方法
采用全身麻醉,标准颈前横行切口或斜行切口入路,术中C 臂X线透视定位。根据病变节段及病理状况,单节段切除病变部位间盘,两个节段以上则进行多节段椎间盘切除或椎体次全切除,彻底刮除椎间盘组织、软骨终板及椎体后缘的骨赘。然后,将容纳异体松质骨的钛网植入椎间隙中,轻轻打入2 mm左右。选择合适长度的钛钢板进行椎体间固定。常规方法皮内缝合闭合伤口,所有病例伤口内均放置引流条或引流管。
四、术后处理
术后密切观察伤口情况,24～48 h 内拔除引流条或引流管, 术后第2 天即可下地行走, 佩带Philadelphia 颈托固定2～3 个月。
五、疗效评定
按JOA 评分及Nurick 分级方法进行术前和术后神经功能评定,利用SPSS 软件进行t 检验分析。在X线片上观察钛网有无移位,植骨处上下缘与上下椎体之间有无新骨形成[,6来] 判断椎间融合状态。
结果
一、临床效果
在本组98 例患者中,术后伤口均无明显异常,均在术后48 h 内拔出引流条或引流管,伤口一期愈合。在64 例获得随访的患者中,没有出现植骨排斥和深部感染。JOA 评分术前平均为(1116 ±118) 分,术后平均为(1610 ±112) 分,有明显提高( P < 0105) ;Nurick 分级从术前的(217 ±017) 级降低到术后的(017 ±018) 级,有明显改善( P < 0105) 。
二、放射学结果
X线片上未见钛网脱出、移位及下沉进入上下椎体中的情况,未见到钢板折断或螺丝钉脱出现象。X线片显示,在5 个月以上的随访中,发现钛网后方椎间均有不同程度的新骨形成,典型病例见图1 ,2。至最后随访时,61 例钛网后方均充满新骨,上下椎间骨性融合,3 例钛网后方仍然存在透光区,1 例为单节段融合,另2 例为双节段融合,随访时间分别为11 个月和14 个月,从伸屈位X 线片上观察,这3 例钛网及钛板均稳定。总体融合率为95 % ,单节段融合者融合率为98 % ,双节段融合率为50 %。
图1 ,2 62 岁男性患C425 、C526颈椎病,2002 年1 月行椎体次全切
除、椎间盘切除治疗:术后10 个月发现钛网后方椎体间已有大量
新骨形成(图1) ; 术后近14 个月时,椎体间已经完全骨性融合
(图2)
三、术后并发症
本组病例中未出现神经症状加重、椎动脉损伤、脑脊液漏、脊髓及神经根损伤、植骨及植入物失败等并发症。有一例患者出现了一过性的吞咽困难,经
对症处理在出院前症状消失。
讨论
前路减压椎间融合是广泛接受的安全有效的颈椎病治疗方法,植骨融合的目的是保持颈椎生理前凸,恢复脊柱完整性和稳定性,消除因椎间隙塌陷而发生椎间孔狭窄的潜在可能性,预防进行性后凸畸形和滑脱的发生,从而避免减压术后手术效果的减退。虽然自体三面皮质骨髂骨移植是颈椎椎间融合的“金标准”,但是,相当患者存在植骨块吸收、植骨块塌陷等严重并发症。自体髂骨移植髂骨供区存在各种并发症,发生率可高达20 %～25 %[1 ] ,所以人们不断探索其他替代自体骨移植的有效方法。
一、异体骨移植的安全性
异体骨移植是最常见的用来替代自体骨进行颈椎椎间融合的材料,但是,有相当的骨科医生对使用异体骨还存有相当的疑虑,主要考虑到异体骨移植骨掺入慢,存在疾病传播和排异感染等风险。随着异体骨处理方法的完善,目前异体骨移植在传播疾病方面的风险已大大降低,免疫原性也大大降低,可以当作无免疫原性的材料。Shapiro 等[7 ] 使用异体腓骨和钢板固定治疗246 例患者,平均随访时间为60 个月,在所有异体骨移植病例中,没有一例出现感染。9916 %的患者在随访一年或以上时,伸屈位X线片均显示没有移动,表明已经融合,螺钉板钢无移位,所有骨块均无塌陷,没有出现与骨移植有关的并发症。
在我们本组98 例患者中,伤口均采用皮内缝合。术后伤口完全一期愈合,所有引流条或引流管均在术后48 h 内拔出,伤口无异常的渗出和红肿,早期无一例出现伤口或深部感染。在随访的64 例患者中,也没有出现晚期感染病例和疾病传播者。本组病例说明采用异体骨进行颈椎椎间融合是安全可靠的,没有出现因异体骨而发生的感染和内置物失败取出等并发症。
二、钛网容纳异体松质骨的作用和有效性
从骨愈合的生物学角度分析,很显然,松质骨的愈合时间要比皮质骨短得多,但是,松质骨结构性支撑能力差,因此,如何更好地使用异体松质骨,也是提高异体骨移植融合率的方法之一。钛网具有结构性支撑作用,同时可容纳松质骨或者局部切除的骨质,但是,这种网状结构能否为其所容纳的骨质提供良好的骨愈合环境,这也是脊柱外科医生共同关心的问题。
Togawa 等[8 ]报道了8 例患者以前曾采用椎间融合器容纳自体骨做过椎间融合手术,其中包括4 个钛网。由于各种原因后来又做了两次手术。这些融合器植入体内时间平均为28 个月(8～72 个月) 。在再次手术时,影像学均证实已发生骨性融合,手术中使用穿刺针获取融合器中央的组织,经组织学检查,发现均存在一些小的死骨碎块,但在死骨周围均伴随新骨形成和骨髓腔的形成。这一发现足以说明,这种网状结构能够为其所容纳的骨质提供良好的骨掺入环境,为采用钛网包容异体松质骨移植提供了强有力的理论支持。
Das 等[9 ]采用钛网容纳自体骨植骨进行椎间融合治疗38 例颈椎病患者,同时利用颈前路自锁钢板获得内固定。术后平均随访16 个月(12～36 个月) 。结果发现所有病例均发生了骨性融合,融合率为100 %。表明采用钛网容纳自体骨移植结合钢板固定,能够有效地获得椎间融合。我们采用钛网主要是考虑到钛网能够增加松质骨与周围环境的接触面积,从而加快骨融合过程。对本组随访患者术后X 线观察5 个月以上,所有病例开始出现融合迹象,在钛网后方出现新骨。至最后随访时,61 例出现融合现象,总体融合率为95 %。但是,在本组随访病例中,主要为单节段融合病例,其融合率实为98 % ,表明单节段颈椎融合采用钛网容纳异体松质骨能够获得很好的融合效果。由于本组只随访了4 例双节段融合病例,其中2 例未发生骨性融合,尚不能充分说明问题。采用钛板固定及钛网进行颈椎间融合时,仅仅依据普通X 线片尚不能十分精确地判断椎间融合情况,对本组病例我们将进一步采用CT 或MRI 方法进行评估。
从临床方面看,本组病例JOA 评分及Nurick[10 ]分级均获得了明显提高,我们的结果也说明采用异体骨移植在短期内能够获得与自体骨移植相同的良好效果。
三、钛钢板的作用
对于椎间植骨后是否采用前路钢板固定也存在不同的见解。对单节段自体植骨融合的病例一般不主张使用钢板固定,但在采用异体骨移植时,则应当使用钢板内固定。Kaise 等采用异体皮质骨进行颈椎椎间融合,共540 例,其中289 例为单纯使用异体皮质骨进行椎间融合,251 例同时采用前路钢板内固定,共随访233 例,随访时间为9 个月到316 年,结果发现, 采用钢板内固定时, 单节段融合率为96 % ,双节段融合率为91 % ,而没有采用钢板内固定时,单节段融合率为90 % ,双节段融合率为72 %。结果表明采用内固定能够增加椎间融合率,同时,能够明显降低单纯异体骨移植后移位等并发症。对所有病例,我们也进行了前路钛钢板固定,主要是考虑到异体骨骨掺入时间长,融合的时间要比自体骨时间长,使用钢板固定能够保证早期节段间的稳定,防止钛网移位、下沉,最终促进异体骨被新骨替代。
本组病例在随访期间内获得了良好的稳定效果和临床效果,没有出现与异体骨植骨有关的并发症。由于术后随访的时间较短,钛网内的异体骨能否被
新骨替代还不清楚,还要进一步做长期的观察,对其远期疗效进行评定。
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